Прикрепление к госпиталю

Льготные категории граждан имеющие право для медицинского обслуживания в госпитале - инвалиды войны; - участники Великой Отечественной войны; - ветераны боевых действий; - лица, привлекавшиеся в операциях по боевому тралению в подразделениях, не входивших в состав       действующего флота, в период Великой Отечественной войны, а также привлекавшиеся к разминированию территорий и объектов, сбору боеприпасов и военной техники в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года - участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС - эвакуированные из зоны отчуждения - ветераны подразделений особого риска - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-    учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев; - лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»; - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве     оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог; - лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР; - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий; - реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий; - бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны; - ветераны военной службы, достигшие 70-ти летнего возраста;   Постановка на учет льготных категорий граждан, имеющих право на медицинское обслуживание в поликлинике  ГОБУЗ  «Клинический  госпиталь ветеранов  войн»   осуществляется  с 15.00 до 16.00   в  кабинете № 39  с  понедельника  по  пятницу.   I.  Обязательный перечень документов  для прикрепления,  жителей города Великий Новгород:  

1.    Паспорт.
2.    Медицинский полис ОМС (действующий).
3.    СНИЛС.
4.    Справка МСЭ (при наличии).
5.    Удостоверение льготной категории граждан.
6.    Заявление о выборе (замене) медицинской организации.
7.    Ксерокопии выписных эпикризов после стационарного лечения за последние 5 лет (при наличии).

   II.  Обязательный перечень документов из поликлиники по месту жительства:  

1.    Подробная выписка из медицинской амбулаторной карты (с указанием диагнозов заболеваний, принимаемых  лекарственных препаратов, данных клинического минимума: ФЛГ, ЭКГ, клинический анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи.
2.    Открепительный талон.

  Постановка на учет  жителей города Великий Новгород   осуществляется  с 15.00 до 16.00   в  кабинете  № 39   с  понедельника  по  пятницу.   Контингенту Госпиталя ветеранов состоящему на учете необходимо в письменной форме заполнить заявление

ГОБУЗ «Клинический Госпиталь

                                                                                                                                                                                                                                                                                                      ветеранов войн»

 г. В. Новгород  ул. П. Левитта д.2

начальнику госпиталя Э.В.Григорьеву

от_______________________________

(фамилия, и.о (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе (замене) медицинской организации

            Прошу закрепить меня (гражданина, представителем, которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) к медицинской организации ГОБУЗ «Клинический Госпиталь ветеранов войн» для оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах Новгородской области.

1. Информация о гражданине

1.1. Фамилия ___________________ Имя _____________ Отчество ____________________ 1.2. Пол: муж., жен. (нужное подчеркнуть)  1.3. Дата рождения ________________________ 1.4. Место рождения ____________________________________________________________

               (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющим личность)

1.5. Гражданство __________ 1.6. Вид документа, удостоверяющего личность:  паспорт 1.7. Серия _________  Номер _______________ 1.8. Дата выдачи ______________________ 1.9. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ; для лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ): вид документа ______________________ серия __________ номер ____________ кем и когда выдан ____________________________ срок действия документа: с ________________  по ________________ 1.10. Адрес фактического места жительства: г. В.Новгород ___________________________ (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника) 1.11. Адрес регистрации по месту жительства г. В.Новгород __________________________ 1.12. Дата регистрации _____________ 1.13. Контактная информация __________________ 1.14. Наименование СМО,серия,номер полиса ОМС _________________________________ 1.15.                   Наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления  и ее адрес: г. В.Новгород __________________________________________________________________

2. Информация о представителе гражданина

 (в том числе законном представителе)

2.1. Фамилия ___________________ Имя _____________ Отчество _____________________ 2.2. Отношение к гражданину, сведения о котором указаны в заявлении: мать, отец, иное (нужное подчеркнуть) 2.3. Вид документа, удостоверяющего личность: паспорт 2.4. Серия ___________ Номер _________________ 2.5. Дата выдачи ___________________ 2.6. Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя _______________ ______________________________________________________________________________ 2.7. Контактная информация _____________________________________________________   Мне разъяснено, что медицинское обслуживание прикрепленных к поликлинике Госпиталя лиц на дому, осуществляется в пределах административной территории г. В.Новгород. Согласен:_____________________(подпись)   Дата _____________ __________________            _________________________ подпись гражданина/                   расшифровка подписи его представителя   Скачать заявление: http://novhosp.ru/wp-content/uploads/2012/10/application.doc